A importância da governança clínica

Sandro Scárdua: Qual é a melhor forma de definir governança clínica?

Henrique Salvador: Acredito que a definição, pro- posta pelo National Health System da Inglaterra, de que “é um sistema pelo qual as organizações são responsáveis por melhorar continuamente a qualidade dos seus serviços e a garantia de eleva- dos padrões de atendimento, criando um ambiente de excelência de cuidados clínicos” é bastante adequada para o que se pretende hoje na moderna gestão de hospitais.

SS: Em que medida a aplicação dos conceitos de governança clínica podem contribuir para o melhor desempenho das organizações de saúde?

HS: As instituições de saúde que dedicam energia, recursos e tempo para a governança clínica têm se desenvolvido. Quem investe em gestão de risco,efetividade e eficiência clínica, comunicação assis- tencial, capacitação e gestão de pessoas, checagem dos resultados, por meio de auditoria clínica e di- vulga seus resultados de forma transparente, acaba se posicionando melhor no mercado e atendendo aos clientes, de forma diferenciada.

SS: De que forma o National Health System (NHS) do Reino Unido contribuiu para o amadurecimento do conceito de governança clínica?

HS: O sistema de saúde no Reino Unido é bastante maduro, socializado e respeitado no mundo inteiro. Esse sistema sempre se destacou por estar à frente de outros de países desenvolvidos. Também por ter um direcionamento governamental ligado à discussão ampla de programas de saúde, o sistema implantou modelos assistenciais que facilitaram o amadureci- mento dos conceitos da governança clínica.

SS: Vários indicadores no mundo todo apontam para a necessidade de se implantar políticas restritivas na incorporação de insumos inovadores e tecnologias médicas mais avançadas. Uma boa governança clínica pode amenizar esses efeitos, amortecendo as relações entre prestadores e pagadores de serviços em saúde, com benefícios mútuos?

HS: Sim. Mas a governança clínica não é uma panaceia que vai resolver tudo. Ela tem a vantagem de desviar o foco da discussão intuitiva para uma mais profissionalizada. A partir daí, começa-se a trabalhar com indicadores, relação custo efetividade e a comprovar que a incorporação da tecnologia médica, mesmo que num primeiro momento agregue custo para a atuação, trará grande benefício no final. Exemplifico com as cirurgias de coluna. Sabemos que há abusos em relação à indicação, mas, por outro lado, há indicações claras. Por isso, é importante que o hospital tenha sistemas que comprovem a efetividade dos procedimentos. Inclusive no acompanhamento pós-alta desses pacientes.

SS: Os conceitos de governança clínica podem ser aplicados com a mesma efi- ciência tanto nas organizações públicas quanto privadas?

HS: Sim. A implantação de modelos de governança clínica está muito mais ligada à capacidade que o hospital tem de se comprometer com mudanças, de mobilizar pessoas, de ter lideranças muito claras com diretrizes compartilhadas, mas que sejam cumpridas. Há várias instituições privadas no Brasil que poderiam fazer isso, mas as estruturas estão desgastadas e não se atualizam. Existem estruturas públicas que, pelo contrário, conseguem aderir às boas práticas de governança clínica e empresarial. Não acredito que o fato de ser público ou privado seja o divisor de quem consegue ou não implantar a governança clínica.

SS: Uma das facetas da governança clínica é a necessidade de inclusão do corpo clínico nas discussões e decisões gerenciais. Em alguns casos, também no compartilhamento de riscos com relação ao pagamento por serviços, caso algumas metas geradas por indicadores de produção não sejam atingidas. Como você interpreta essa mudança de postura dos hospitais?

HS: Sabemos que, hoje, mais de 90% da produção dos hospitais é fornecida por pequeno grupo de médicos. Ao convidarmos o médico para discutir a estratégia institucional, ele se sente envolvido e fica mais aberto para aderir às práticas. A questão de compartilhamento de risco em relação ao pagamento de serviço é um pouco mais complexa. Para implantar isso de forma mais efetiva, é importante que os padrões estejam muito bem estabelecidos, que haja mecanismos de aferições dos resultados e que as operadoras remunerem significativamente melhor os hospitais e equipes médicas que tiverem um desempenho superior. Percebemos que implantar isso na prática não é fácil.

SS: O pagamento por performance (P4P) tem sido uma ferramenta pouco utilizada nas organizações de saúde do Brasil. Quais seriam os maiores obstáculos à sua implantação de forma sistemática nos hospitais?

HS: O problema do P4P é que muitas vezes é restritivo, ou seja, existe uma remuneração padrão para um desempenho esperado e, quando o desempenho vai distanciando do almejado, a remuneração cai. São pouquíssimas as experiências que premiam os desempenhos de resultados superiores. Acredito que o ser humano pode “funcionar” de duas formas: com reconhecimento e punição. E acho que o feedback positivo funciona muito melhor do que o negativo. Se os sistemas implantassem isso, seria uma forma mais justa de fazer o pagamento por performance.

SS: A estratégia da multidisciplinaridade foi interpretada por muito tempo como um mecanismo agregador de vantagens para o paciente e para o hospital. Segundo os conceitos de governança clínica, essa estratégia atualmente tem seu lugar assegurado?

HS: Acredito que essa estratégia não tem seu lugar assegurado. Hoje o ideal é a horizontalidade na assistência e que se comece a discutir a alta do paciente já na admissão, com o médico sendo gestor dos recursos que vão ser alocados na atenção ao cliente. Certamente, ao fazer isso, vamos contribuir para reduzir o desperdício, a utilização de medicamentos, materiais e insumos de forma inadequada, a permanência hospitalar e, por fim, os custos assistenciais e os riscos para o paciente.

SS: Segundo estatísticas do National Institute of Health, em 2000 estimava-se que somente nos EUA morriam cerca de 100 mil pessoas anualmente em decorrência de efeitos adversos a medicações, a um custo de 85 bilhões de dólares anuais. No Reino Unido, são 11,7% de eventos adversos em hospitais, sendo um terço deles graves o suficiente para causar danos ou mesmo morte. A governança clínica pode melhorar esses indicadores?

HS: Historicamente, os hospitais sempre ti- veram uma política mais restritiva e punitiva em relação ao erro, humano ou institucional. De um tempo para cá, algumas instituições líderes no Brasil passaram a criar ferramentas gerenciais que registram os principais erros, no intuito de diminuir o risco de sua ocorrência. Essa mudança de filosofia em relação ao erro foi um grande avanço. No Mater Dei, temos uma experiência com a Notificação de Eventos Assistenciais (NEA) que está dando certo. Possuímos um sistema seguro para notificação dos eventos que tem foco em melhoria contínua, vigilância constante e acompanhamento das ações para o estabelecimento de barreiras e modificação de processos que possam prevenir a ocorrência de novos eventos. Tudo isso se converte em melhoria na segurança do paciente.

SS: No Brasil e no mundo vários hospitais estão adotando o modelo horizontalizado e centralizado nas equipes de hospitalistas para a assistência aos pacientes internados, com resultados satisfatórios. Esse é um bom instrumento de melhoria da assistência intra-hospitalar? O que precisa ser acrescentado para sensibilizar ainda mais gestores a formatar e contratar equipes de hospitalistas?

HS: Sim. A questão dos hospitalistas é interessante, mas é importante haver uma horizontalidade na assistência, em que protocolos sejam seguidos, auditados e em que haja uma padronização. Por isso, é importante que as equipes incorporem nas suas práticas instrumentos para men- suração. Existe também a importância de manter aspectos ligados ao vínculo médico-paciente, que a ciência já provou que contribui para o melhor restabelecimento do paciente.

SS: Segundo Richard Bohmer, pesquisa- dor da Harvard School, apenas 30% dos médicos nos EUA seguem protocolos e diretrizes clínicas em sua prática. Seria esse um dos motivos pelos quais esse país é tão mal avaliado quanto à eficiência de suas ações em saúde, a despeito de deter o maior percentual orçamentário? E nos países com recursos mais escassos, como a adoção de protocolos e diretrizes pode impactar na saúde gerencial das organizações?

HS: Penso que não adianta ter as coisas só no papel. É fundamental ter um sistema prático e operante, vinculado a todos os processos de atendimento, com indicadores e metas ligadas aos melhores benchmarkings, com auditoria sistemática dos resultados. Funciona mais ou menos como rodar o PDCA (Planejar, Executar, Checar e Agir). Isso é o que fazemos no Mater Dei por meio da análise crítica médica. Iniciamos a análise crítica em 2004 juntos com os processos de certificação e acreditação. Na época, tínhamos 13 equipes na análise crítica e hoje, temos 24 clínicas. É um processo importantíssimo, com metodologia que estimula e exige uma maior integração entre as clínicas do hospital, com protocolos sistêmicos.

SS: A governança clínica frequentemente é confundida com a simples criação de diretrizes e protocolos médicos assisten- ciais, sem o acompanhamento da aplica- ção ou extração indicadores de eficiência clínica. Dentre as organizações que já deram os primeiros passos nesse sentido, como fazer para que esses esforços não se percam e efetivamente se tornem uma ferramenta poderosa de gestão?

HS: Primeiro, fazendo com que essa prá- tica seja incorporada ao dia a dia das equipes de saúde, que não seja uma coisa desconectada da realidade das organi- zações, que haja controles para garantir que o combinado seja cumprido de forma qualitativa e quantitativa e para que seja possível verificar se houve melhoria ou piora, sempre com base em evidências. E, à medida que os médicos se envolvem nos projetos, os resultados vão surgindo. MP