Triple Aim

PREVENÇÃO, ASSISTÊNCIA E CUSTOS são pilares dissociáveis em um sistema de saúde com mais qualidade.

Imagine um sistema de saúde em que o hospital não é centro do cuidado, mas o suporte de toda uma comunidade, que dele se cerca e se beneficia. Um sistema em que a prevenção é a palavra-chave, e cujo custo é acompanhado com muito mais previsibilidade. Utopia? Não, segundo um dos mais renomados pensadores de qualidade assistencial, Donald Berwick.Na opinião dele, “os hospitais são grandes motores do sistema econômico moderno de saúde, mas deveriam investir não somente em estrutura, mas em atenção à população e prevenção”, diz. Berwick é um dos criadores do Triple Aim, explicado nessa entrevista concedida com exclusividade à Revista Melhores Práticas. A seguir, ele explica como o conceito tem sido colocado em prática e aponta os desafios para adequar o modelo ao mercado brasileiro. Ele também compartilha sua experiência
como administrador do Centro de Serviços Medicare e Medicaid, em que participou do desenvolvimento do Obamacare.

MP: O que é Triple Aim?

É o conceito desenvolvido por John Whittington e Tom Nolan como uma tentativa de identificar as necessidades sociais nos sistemas de saúde. Aborda três metas principais: melhor cuidado, traduzido pelo foco nos pacientes, por meio de um cuidado mais confiável, seguro e em tempo hábil; prevenção, resultando em uma saúde melhor para a população; e redução de custos, pois o financiamento da saúde afeta outras áreas econômicas. Portanto, o Triple Aim se refere a um cuidado melhor, uma saúde melhor e custos reduzidos, basicamente.

MP: Por que parece ser tão difícil relacionar, na prática, esses três princípios?

O atual sistema de saúde é fragmentado, sem integração ou trabalho em equipe. Além disso, não há muito investimento na prevenção, que é justamente o ponto chave para conter tantas doenças. No que diz respeito à assistência, a necessidade é ampla, pois geralmente as pessoas não recebem a atenção e o cuidado que desejam e precisam. Há diversos incidentes e falta de segurança durante os atendimentos. No Brasil, por exemplo, os casos de cesárea passam dos 80%, o que representa um risco grande para a mãe e para o bebê. Precisamos fazer com que os partos sejam mais bem-sucedidos, mais naturais e seguros. O hospital, por sua vez, pode tomar medidas para evitar infecções e administrar os medicamentos certos. Tudo isso tem a ver com um cuidado melhor. De forma integrada, ações de prevenção com mulheres poderiam evitar algumas complicações e abortos.  Há outros exemplos de como os princípios Triple Aim estão interligados: pobreza versus aumento do risco de doenças relacionadas à falta de condições básicas e obesidade versus exercícios. Com prevenção, teremos muito mais saúde em nossas comunidades, mas infelizmente não temos tanto investimento nesse sentido.

MP: O senhor afirma que a responsabilidade de um hospital deveria ir além “de seus muros”, estendendo os cuidados
também da população. Poderia explicar?

Não se trata de atender a uma gama maior de pacientes, mas sim de o hospital se tornar um membro proativo da sociedade. Quando um paciente recebe alta, ele continua sendo um paciente que precisa ser orientado constantemente para que não volte a ser internado. Os hospitais devem mudar sua visão centralizada para que isso funcione. No atual modelo de negócio, os lucros são obtidos com mais internações, mais cirurgias e mais exames. A proposta do Triple Aim é prevenir para diminuir as internações, mudando a forma de pensar o sistema. O hospital deixaria de ser o centro da atenção à saúde para ser um suporte, com a ideia de que um leito vazio é melhor que um ocupado. Como definir a amplitude desse suporte? Estamos falando de uma população definida por limites geográficos ou perfis epidemiológicos, por exemplo? Essa é uma pergunta difícil. Defendo a ideia de que, se uma população busca atendimento em determinado hospital, então ele se torna responsável por essa população. Podemos estar falando de um município de São Paulo, de alguma região do Brasil, ou ainda dos funcionários de uma empresa de grande porte. Precisamos analisar a atenção à população de forma mais holística.Os hospitais deveriam estar totalmente à disposição, enquanto as comunidades adotam medidas para melhorar a qualidade de vida. Essa é a imagem a ser passada pelos hospitais nesse modelo centrado na população.

MP: O livro Buscando o Triple Aim na Saúde afirma que ainda não há uma instituição que atenda totalmente a esse novo modelo que o senhor defende. Em sua opinião, o Triple Aim é atingível?

Sim, com certeza. Posso afirmar isso porque sistemas de saúde pelo mundo estão se adaptando a esse conceito. Um dos exemplos que eu cito bastante é o de uma comunidade do Alaska que criou um sistema chamado Nuka System of Care, orientado à população e baseado no Triple Aim. Eles reduziram muito asconsultas com especialistas, pois suas diretrizes são em torno do bem-estar.

MP: Que mudanças administrativas e técnicas devem acontecer para que se consiga implementar o Triple Aim?

Seriam necessárias mudanças de treinamento, pois as pessoas precisariam aprender a trabalhar em um ambiente altamente cooperativo. Desde clínicos até gerentes, todos precisariam ser capacitados nesse sentido. Há mais um detalhe: como o hospital não está focado no desenvolvimento da saúde comunitária, é preciso encontrar um ambiente mais adequado para discussão. Quando eu estive em São Paulo, visitei Paraisópolis, uma comunidade beneficiada pelo programa do Hospital Albert Einstein. Lá, existe uma clínica onde se administram medicações e se realizam exames, mas há também, no mesmo local, salas de aula onde adultos e crianças aprendem informática, matérias escolares ou atividades recreativas. Ali, é possível ver essa mudança de conceito, em que atenção à saúde não se resume a dar remédios, mas sim tem a ver com desenvolver a comunidade pessoal e profissionalmente.

MP:O que é esperado do comportamento dos médicos?

Todos nós fomos treinados em um momento diferente, onde havia inversão de responsabilidades e, até mesmo, um certo heroísmo por parte dos médicos, ou seja, uma época em que os médicos possuíam muita autoridade e autonomia, e eram de extrema confiança. Então, existe uma questão cultural de orgulho, profissionalismo e individualismo. Esses valores têm sim um peso, mas são necessárias outras habilidades, entre elas cooperação, trabalho em equipe, maior autoridade aos pacientes e famílias. Nós, médicos, não fomos treinados para isso, mas espero que a situação esteja mudando. Ainda acredito que vai levar um bom tempo, mas espero que as faculdades de medicina e programas de treinamento abracem essa ideia como uma forma de preparar os jovens para seus novos papéis.

MP: Qual seria seu conselho para os hospitais de menor porte que desejam implementar o Triple Aim, mas que ainda não possuem estrutura ou recursos adequados?

Tudo depende do sistema de custeio. De um hospital pequeno, eu esperaria que eles arcassem com os custos e a responsabilidade sobre a população, e quando se começa a pensar em um momento econômico no qual a saúde é o resultado esperado, as coisas mudam. Um exemplo da implementação do Triple Aim vem dos Estados Unidos, onde a organização Safety Net trata pessoas carentes, mas a diferença é que eles estão na comunidade, trabalham lá e querem fazer parte dela. Essa parceria vem dando certo, e eles conseguiram os recursos necessários para investir nesse conceito. Acredito que outros hospitais consigam atingir o mesmo objetivo também.

MP:Uma forma de remuneração baseada no desempenho, com base na eficiência, poderia ser um caminho?

Muitas pessoas dizem que deveríamos adotar essa forma de remuneração, mas eu fico receoso porque precisamos manter o prazer e o orgulho inerentes às funções de enfermeiros e médicos, e isso se aplica a qualquer um. Um gerente deve ter orgulho do que faz, por exemplo. Quando se adota esse tipo de sistema de recompensa e penalidade, acaba-se criando um mal-entendido com os profissionais da área. Portanto, não tenho uma resposta simples e pronta, mas vou dizer que devemos discutir com cuidado o sistema de benefícios por desempenho.

MP: O senhor teve um papel importante na criação do programa de saúde ame americano conhecido como Obamacare. Poderia compartilhar essa experiência, destacando como foram utilizados os princípios do Triple Aim?

Nos EUA, nós temos um problema maior do que em qualquer outro país: os custos com saúde chegam a 18% do PIB. Eu acredito que esse modelo não é sustentável. Além disso, no Ocidente, somos a única democracia cujo sistema de saúde não se enquadra nos Direitos Humanos. Temos cerca de 50 milhões de pessoas que não têm direito a tratamento algum. Isso está mudando, estamos tentando atingir ao menos uma parte dessas pessoas, entre 30 e 50 milhões. Estamos tentando dar ênfase em coordenação, trabalho em equipe e cuidados com a população. Isso tem mudado conforme o governo investe em saúde. Ainda é uma questão polêmica, um bate-rebate político. Há grupos tradicionais e associações comerciais que não ficam felizes com algumas das inovações propostas. Apesar dos conflitos, há muitas mudanças, e estou otimista. Precisamos apenas de coragem para continuar correndo atrás desse objetivo.

MP: Como vê os desafios para o Triple Aim no Brasil?

Este é um país muito importante entre os emergentes, mas tem um sistema de saúde gigantesco que precisa de mudanças, sem dúvidas. Entretanto, acredito que seja possível adotar o Triple Aim. É uma questão de ajustar as políticas e práticas, além da visão, para se tornar um exemplo para muitas outras nações. Nesse momento, desenvolver a saúde é um desafio macroeconômico para o Brasil, pois leva a uma economia robusta. A ideia da reforma na saúde é não só obter melhorias na saúde em si, mas também na comunidade. Quando se prospera,é mais provável que a saúde se torne essencial, não só um assunto político.