Custos e Assistência em Equilíbrio

Como conseguir o equilíbrio financeiro e oferecer assistência com qualidade e eficiência à população? Essa será a temática do Congresso Internacional de Serviços de Saúde-CISS 2016, promovido pela Hospitalar Feira+Fórum em São Paulo, nos dias 18 e 19 de maio.Victor Herdeiro, docente em Direito e Administrador Hospitalar pela Escola Nacional de Saúde Pública – ENSP de Portugal, é um dos palestrantes internacionais confirmados. Ele conta, com exclusividade à Revista Melhores Práticas alguns assuntos que serão apresentados no evento.

Em maio, o senhor estará no Brasil para um evento sobre Economia na Saúde. Poderia antecipar o que será discutido?

Abordarei a questão do financiamento por DRGs (Diagnosis-related group) e financiamento per capita em contraposição ao modelo existente no Brasil, o fee for service, que é alicerçado na quantidade de produção.

E qual a sua análise sobre esses modelos de pagamento, considerando também uma nova modalidade chamada de pagamento combinado?

A grande desvantagem do fee for service é que está baseado em um sistema que oferece aos prestadores um cheque em branco. Quem decide quanto gastar sabe que haverá cobertura financeira para as suas decisões.

Já o DRG, amplamente adotado pelos sistemas públicos de saúde europeus, está baseado em um sistema de classificação de doentes. Os Diagnosis Related Groups-DRGs, ou Grupos deDiagnósticos Homogêneos (GDH), surgiram como uma via de introdução do pagamento por episódio de doença no sistema hospitalar. Ao se pagar um montantecorrespondente a todo o episódio de internação (e não pagamentos separados pelos serviços prestados durante esse episódio), cria-se alguma pressão para que os prestadores exerçam controle sobre os seus custos, de forma a não ultrapassarem os preços estabelecidos naquela classificação.

O pagamento combinado se baseia na condição de saúde do paciente. Isso me parece um sistema ambicioso e por isso positivo, mas ainda com muito pouca maturidade. Necessita de aperfeiçoamento, sobretudo no que diz respeito à definição do que é a “condição de saúde do paciente” e em que consiste o “ciclo de cuidado completo”.

Qual a forma de financiamento da saúde em Portugal? Como funciona o sistema de saúde português?

Nós temos um Serviço Nacional de Saúde (SNS) desde 1979, universal e financiado pelo Estado. Há também uma taxa simbólica que chamamos de taxa moderadora, que os cidadãos pagam ao utilizar um serviço. Em média, 50% da população portuguesa é isenta dessa taxa, são idosos, crianças, doentes crônicos ou pessoas que possuem renda muito baixa.

Já os hospitais, a maioria públicos, têm na gestão uma característica singular em que a unidade é responsável por atender determinado território (população) e oferecer cuidados primários. Por exemplo, eu dirijo a unidade de Matosinhos, onde temos um hospital e um centro de saúde de atenção primária.Sobre o financiamento, o hospital contratualiza com a Administração Central do Sistema de Saúde – ACSS (instituição liga da ao Ministério da Saúde) o volume de produção e, dessa forma, é gerado o orçamento para aquele hospital. Juntamente com essa contratualização, há as metas de indicadores que o hospital deve atingir durante o contrato, os chamados KPIs (Key Performance Indicator). Há KPI de segurança, qualidade e, também, de eficiência econômica. 

É importante ressaltar que o financiamento é feito de forma per capita, ou seja, cada unidade tem seu território populacional de atendimento, e isso é considerado no orçamento. Essa é uma forma muito inovadora de gerir a saúde, temos exemplos na Espanha, Reino Unido e em vários países da Europa.

Podemos afirmar que o SNS é um sistema sustentável?

As questões do envelhecimento e da compra de medicamentos inovadores são enormes desafios. A população portuguesa está cada vez mais velha, ou seja, no futuro teremos ainda mais idosos para tratar. A questão da inovação terapêutica também é um desafio. Em geral, novos medicamentos que possuem evidência de eficácia são caríssimos.

Esses são desafios que o SNS tem pela frente. Tem que ter muito critério na hora de decidir as prioridades do serviço de saúde, quais as inovações devem receber mais investimentos e quais áreas ficarão com a menor parcela do orçamento.

Em contrapartida, o SNS tem como premissa investir na prevenção. Se eu tenho um centro de saúde de cuidados primários anexado ao hospital, é fato que vou gastar menos com hospitalização a partir do momento em que evito que as pessoas fiquem doentes na minha área de atuação.

O Sr. citou que os hospitais têm metas para cumprir. O que acontece se a unidade de saúde não atingir os indicadores combinados na contratualização?

O hospital ou centro de saúde sofre uma penalização. Para se ter uma ideia, a unidade de saúde de Matosinhos tem um orçamento, grosso modo, de 100 milhões de euros. As metas que nós temos de cumprir equivale a 10% desse orçamento e, se não as atingirmos, teremos penalizações financeiras. Lembrando que não são somente as metas de qualidade
assistencial, mas também as de eficiência econômico-financeira.

Como o gestor acompanha a evolução do atendimento e o cumprimento das metas?

O sistema de contratualização é feito em cascata numa lógica year-to-date.
Há a contratualização externa dos serviços, entre o Ministério da Saúde e os hospitais, e a contratualização interna, dos hospitais com seus vários
departamentos. 

O year-to-date vai monitorar as duas formas de contratualização. Por exemplo, se eu contratei 1.200 consultas no ano, daria uma média de 100 consultas por mês; o year-to-date monitorará se estou dentro ou fora da curva mês a mês. O sistema sinaliza por cores (verde, amarelo e vermelho) a evolução de cada indicador, e o gestor tem o controle de cada departamento envolvido, como o Ministério tem o controle de cada unidade.

Há diversos modelos de gestão bem sucedidos na saúde privada. O que o Sr. destacaria que poderia ser aplicado na administração pública?

Em meados de 2003/2004, implementei a metodologia Lean no Departamento de Aquisição e Logística do Hospital Geral de Santo António. O impacto foi imediato e reduziu substancialmente o volume de materiais estocados. Para se ter uma ideia, fazíamos estoque para 70 dias e passamos para 18 com o Lean.O custo com insumos foi reduzido, e o dinheiro economizado pôde migrar para outras áreas do hospital. Essa é uma metodologia que pode ser aplicada em várias áreas de um hospital, e a gestão pública ganharia com a redução de custos, agilidade dos processos e qualidade na entrega dos serviços. 

No site da unidade Matosinhos, há um aviso que diz “O acesso a saúde vai mudar”. O que pode nos adiantar sobre essa novidade?

Desenvolvemos um aplicativo em que os clientes poderão agendar e desmarcar consultas, pagar as taxas moderadoras, ter acesso ao tempo de espera dos atendimentos de urgência e resultados de exames, entre outros serviços. Também haverá um QRCode no qual o próprio cliente pode dar o “alerta” que chegou à unidade para realizar a consulta, sem ter a necessidade de interagir com a recepção, e o médico recebe a mensagem de que o paciente chegou. O objetivo é facilitar o acesso e oferecer outras formas de interação com o sistema.