A inserção da atenção primária na saúde

Por que a unidade de saúde deve oferecer mais que assistência? Qual o atual papel das unidades de atenção primária?

Ao definir o modelo de assistência surgem diversas questões relacionadas à complexidade do serviço e ao tipo de assistência que a unidade se propõe a oferecer à população. Ao pensar em assistência, muitas vezes acreditamos que o processo de reestabelecimento da saúde, ou seja, a eliminação da doença é o foco da unidade ou serviço.

Porém, devemos lembrar que oferecer serviços preventivos de educação em saúde e de promoção da qualidade de vida das pessoas também é assistência. Entende-se então, que assistir à pessoa ou à comunidade é antes de qualquer coisa, entender as dinâmicas sociais que levam ao adoecimento e à queda da qualidade de vida. E é este, ou deveria ser o principal foco das unidades de atenção primária.

As unidades de atenção primária estão configuradas dentro de um sistema de saúde como porta de acesso, ou seja, local de primeiro contato da população com a rede. Isto não quer dizer que a atenção primária seja apenas a porta, deve ser também o local onde ocorre a continuidade do cuidado.  Esta continuidade, também definida como longitudinalidade, é uma das principais missões de uma unidade de atenção primária, que deve acompanhar uma determinada parcela da população ou uma comunidade de certo território, ao longo do tempo, não só oferecendo tratamento às doenças das pessoas, mas também promovendo a saúde e evitando assim o adoecimento.

Vale lembrar que a literatura sempre aponta que boa parte dos problemas de saúde (70 a 85%, dependendo do autor), é passível de resolução na rede de atenção primária.

Quais as vantagens das unidades que mantém um relacionamento mais estreito com a população local?

Ao estreitar seu relacionamento com a comunidade, a unidade terá mais condições de atuar junto ao território. Devemos sempre lembrar que o território é vivo, dinâmico, se altera constantemente pelas ações do homem e da natureza, e para que a unidade de saúde possa atuar de maneira efetiva, deve estar intimamente ligada à comunidade, com suas características sociais, demográficas, econômicas e culturais.

As demandas que batem à porta da unidade de saúde são diretamente relacionadas às características da comunidade. Enquanto em algumas unidades há muita demanda para pré-natal, assistência à criança e ao adolescente, existem territórios onde a grande demanda é derivada do envelhecimento da população, com mais necessidades relacionadas às doenças crônicas. Se a unidade não mantém um vínculo estreito com a comunidade, não acerta o passo com as demandas locais e pode ocorrer desperdício de recursos humanos e financeiros, gerando ineficiência não só na unidade como em toda a rede de saúde. Uma unidade próxima da comunidade aloca melhor seus recursos e é mais capaz de atuar efetivamente em prol das reais necessidades da população.

Como uma unidade de atenção primária deve se preparar para se relacionar com a população local e ajudar na educação dos usuários?

Uma das principais ferramentas disponíveis, e no caso do sistema público de saúde é item obrigatório, é o conselho gestor. Os conselhos gestores são formados por profissionais da unidade, gestores e usuários, sendo os últimos eleitos pela população local.

Os conselheiros usuários, que representam 50% das cadeiras de um conselho gestor, são os representantes da comunidade inseridos no processo de gestão da unidade, trazendo não só transparência quanto ao uso de recursos, como também ajudando na tomada de decisões de acordo com as necessidades da população. É uma via de mão dupla, uma vez que os conselheiros também podem levar à comunidade os assuntos discutidos nas reuniões, ajudando muito na educação dos usuários quanto ao uso racional do sistema de saúde.

O que falta para que no Brasil se “ataque” a causa e não as consequências? Como mudar o modelo assistencial para priorizar as doenças crônicas, antes do doente se tornar agudo?

São muitos os fatores a serem analisados. Um deles, não podemos esquecer, é a pouca idade do nosso sistema público de saúde. Ao se criar um sistema público com acesso universal, boa parcela da população já chega adoecida ao sistema, e grande volume de recursos é alocado para “apagar o incêndio”.  Pessoas que talvez, se tivessem tido acesso à prevenção e à promoção da saúde em décadas passadas, não demandassem tantos recursos de tratamento hoje. O financiamento é finito, e diante de problemas agudos, muitas vezes, o gestor se vê obrigado a atacar rotineiramente as consequências, criando um círculo vicioso.

Outro ponto importante é que em nosso país, o modelo político leva o gestor público a priorizar ações de curto e médio prazo, muito mais evidentes que ações de promoção que levam muitos anos para começar a apresentar resultados. São necessárias décadas de investimento maciço em prevenção e promoção para mudar esse cenário e, ao mesmo tempo, há que se continuar a dar assistência aos casos agudos, o que cria um impasse difícil de resolver sem aumento do financiamento e melhoria da gestão.

Com a transição demográfica em nosso país, com o envelhecimento da população e aumento da expectativa de vida, tanto o sistema público quanto o privado devem traçar metas de longo prazo, mesmo que de início isso represente um maior aporte de recursos, com pouco retorno em curto prazo. Sem isso, compromete-se a sustentabilidade do sistema e estaremos sempre “apagando incêndios”.

Falta interesse dos médicos em atuar na atenção primária?

Não creio que a falta de interesse dos médicos na atenção primária seja o principal problema. A questão da inserção profissional na rede de atenção primária é multifatorial, envolve desde a supervalorização das especialidades durante a graduação, até a própria precariedade da rede. Se você observar o gráfico, da revista inglesa The Lancet (Paim, J. 2011), verá que o número de serviços de atenção primária cresceu bem mais que os demais serviços. A criação do SUS foi fundamental nesta mudança. Os médicos naturalmente trabalharão mais em atenção primária, pois é nela que estão muitos dos postos de trabalho. Numa lógica de mercado, ainda pode parecer para o jovem médico que é mais interessante atuar como especialista, por haver mais chance de retorno financeiro e prestígio social. A figura do médico generalista ainda é vista como uma fase pré-especialização, e não como especialidade em si. Em países com sistemas públicos mais sólidos e eficientes, a lógica é inversa, e o médico generalista, ou de família, é tido como base estrutural de toda a rede.